AI w rozliczeniach medycznych zaczyna kosztować więcej, niż zakładano. Blue Cross Blue Shield Association, zrzeszenie amerykańskich ubezpieczycieli zdrowotnych, szacuje, że szpitalne narzędzia AI do kodowania świadczeń podniosły wydatki jej planów o 942 mln USD w ciągu dwóch lat. Według analizy przybyło pacjentów opisanych jako złożone przypadki, ale nie widać zmiany w samym leczeniu.
Liczby są konkretne. Udział hospitalizacji rozliczanych jako medycznie złożone wzrósł z 37% na początku 2023 roku do 40% pod koniec 2025 roku. Około 70% tego wzrostu to ponad 55 tys. dodatkowych przypadków, w których diagnozy dodatkowe przesunęły pobyt do droższej grupy rozliczeniowej (DRG). Same diagnozy dodatkowe odpowiadają za 653 mln USD, czyli około 11 tys. USD na każdy nadmiarowy przypadek. Ubezpieczyciele wskazują dwa mechanizmy: AI przeszukujące istniejącą dokumentację oraz ambient scribes, czyli asystentów, którzy słuchają wizyty i szkicują notatkę kliniczną.
Dwie strony sporu o AI w rozliczeniach
Szpitale widzą to inaczej. American Hospital Association już w sierpniu przekonywała, że rosnąca intensywność kodowania może wynikać ze starzenia się pacjentów, cięższych zachorowań oraz dokładniejszego dokumentowania chorób, które istniały wcześniej. Według AHA złożoność przypadków w szpitalach wzrosła o około 5% w latach 2019–2024. Obie interpretacje mogą być częściowo prawdziwe. Analiza BCBSA pokazuje rozjazd między kodowaniem a leczeniem, ale nie dowodzi, że każdy dodatkowy kod jest nieuzasadniony.
Spór zaostrza się, bo narzędzia AI pojawiają się po obu stronach. Dr Shiv Rao, założyciel startupu Abridge, ostrzega przed scenariuszem, w którym „boty walczą z botami, agenci z agentami”. Jednocześnie uważa, że AI może też zmniejszyć tarcia i obniżyć koszty. Luke Chalker, wiceprezes BCBSA, odpowiada ostrzej: jego zdaniem to nie wojna, tylko „całkowicie jednostronna rzeź”.
Co to znaczy dla firm w Polsce
Amerykański system rozliczeń różni się od polskiego, ale mechanizm jest uniwersalny. Gdy AI optymalizuje dokument pod kątem stawki, rośnie przychód jednej strony i koszt drugiej. Podobnie może być przy rozliczeniach z płatnikiem, obsłudze szkód ubezpieczeniowych czy reklamacjach. Wdrażając AI do dokumentacji, warto odróżnić kompletność od zawyżania. Każdy wygenerowany kod lub zapis powinien mieć pokrycie w realnie wykonanej pracy i akceptację człowieka.
Druga lekcja dotyczy audytu. Jeśli kontrahent zakwestionuje rozliczenie, firma musi pokazać, skąd wziął się dany zapis i kto go zatwierdził. Logowanie sugestii AI, wyrywkowe kontrole jakości i jasny podział odpowiedzialności to dziś element higieny wdrożenia. Unijny AI Act idzie w tym samym kierunku, kładąc nacisk na nadzór człowieka i dokumentację, zwłaszcza przy systemach wysokiego ryzyka.
Źródło: TechCrunch (EN), 26 września 2026; Blue Cross Blue Shield Association (EN); stanowisko szpitali: American Hospital Association (EN).
